1.有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；

2.醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)；

3.住院費(fèi)用清單；

4.出院記錄（含出院（住院）病情證明書、出院小結(jié)）；

5.參保人銀行賬戶信息。

注：

1.意外傷害就醫(yī)的可要求提供入院記錄。無第三方責(zé)任人的應(yīng)填寫《外傷無第三方責(zé)任承諾書》。有第三方責(zé)任人的應(yīng)提供交警事故認(rèn)定書或法院判決書或調(diào)解書等公檢法部門出具的相關(guān)證明材料復(fù)印件，無法提供的應(yīng)填寫個(gè)人承諾書；

2.特殊情況可要求提供病歷中的佐證資料；

3.參保人員死亡需撥付給親屬的應(yīng)提供：死亡證明和《死亡人員全額墊付醫(yī)療費(fèi)用劃撥非本人銀行賬戶告知承諾書》，親屬銀行卡復(fù)印件和有效身份證復(fù)印件；

4.報(bào)銷異地費(fèi)用應(yīng)填寫：《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷承諾書》。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付范圍有：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）工傷（職業(yè)?。┽t(yī)療費(fèi)用。

（三）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（四）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（五）因美容矯形、生理缺陷、不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（六）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（七）第三方責(zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費(fèi)用。

（八）在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（九）因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

注：交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責(zé)任人的相關(guān)證明，且沒有獲得相關(guān)賠償或補(bǔ)償?shù)模湓诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。