成都市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于慢性腎臟病門診血液透析治療有關(guān)問(wèn)題的通知

成人社辦發(fā)〔2015〕104號(hào)

 

各區(qū)（市）縣人力資源和社會(huì)保障局、成都高新區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局、成都天府新區(qū)社會(huì)事業(yè)局，市醫(yī)保局：

為提高我市慢性腎臟病門診維持性血液透析治療（以下簡(jiǎn)稱：門診血透）醫(yī)療保障水平，減輕參保人員個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升治療質(zhì)量，加強(qiáng)門診血透管理，按照《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》（成人社發(fā)〔2013〕226號(hào)）規(guī)定，現(xiàn)就門診血透有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、保障對(duì)象

患有慢性腎臟病，符合本通知規(guī)定的門診血透認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（見附件），每周血液透析不少于2次(含2次)的本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

非本市戶籍參保人員，參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)前已在其它統(tǒng)籌地區(qū)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并接受血透治療、享受當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不屬于本通知保障對(duì)象。

二、保障待遇

（一）參保人員在門診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診血透醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付部分按以下方式執(zhí)行：

1．城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在三級(jí)門診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人自付部分由個(gè)人全額承擔(dān)。

2．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在二級(jí)及以下級(jí)別門診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含部分三級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人自付部分按參保繳費(fèi)年限分為：

（1）連續(xù)參保繳費(fèi)第13個(gè)月至第24個(gè)月的參?；颊?/span>發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人自付部分符合大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)支付條件的，由大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)承擔(dān)10%，剩余部分由個(gè)人全額承擔(dān)。

（2）連續(xù)參保繳費(fèi)第25個(gè)月至第36個(gè)月的參?；颊甙l(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人自付部分符合大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)支付條件的，由大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)承擔(dān)20%，剩余部分由個(gè)人全額承擔(dān)。

（3）連續(xù)參保繳費(fèi)第37個(gè)月起，參保人員發(fā)生的門診血透醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的部分按定額計(jì)算。符合大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)支付條件的參保人員自付標(biāo)準(zhǔn)為1200元/年（300元/治療期），不符合大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)支付條件的參保人員自付標(biāo)準(zhǔn)為13200元/年（3300元/治療期）。

3．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在二級(jí)及以下級(jí)別門診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人自付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的部分按定額計(jì)算。符合大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)支付條件的參保人員自付標(biāo)準(zhǔn)為2200元/年（550元/治療期）；不符合大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)支付條件的參保人員自付標(biāo)準(zhǔn)為14200元/年（3550元/治療期）。

（二）參保人員按定額付費(fèi)的，其門診血透醫(yī)療費(fèi)用不納入住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付，城鄉(xiāng)居民個(gè)人自付部分不計(jì)入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)個(gè)人自付累計(jì)。

（三）一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付的門診血透和其它疾病的醫(yī)療費(fèi)用總額，不得超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金年度最高支付限額。

三、認(rèn)定管理

門診血透認(rèn)定由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局承擔(dān)。市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局可以委托具有資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門診血透認(rèn)定。

門診血透認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員本人提供的資料，嚴(yán)格按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，及時(shí)告知參保人員認(rèn)定結(jié)論，同時(shí)為參保人員建立個(gè)人認(rèn)定檔案，并通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地錄入信息。

四、治療管理

我市行政區(qū)域內(nèi)具備血液透析服務(wù)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局提出申請(qǐng)，經(jīng)確認(rèn)后可以成為門診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（一）門診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向門診血透參保人員出具由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局統(tǒng)一制作的，包含參保人員權(quán)利、義務(wù)的門診血透知情同意書。門診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未出具門診血透知情同意書的，參保人員發(fā)生的門診血透醫(yī)療費(fèi)用由門診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（二）門診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員制定門診血透治療方案，并將治療方案和治療明細(xì)項(xiàng)目通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（三）門診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和維護(hù)參保人員的個(gè)人電子就診檔案，個(gè)人基本信息或病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)更新并通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（四）二級(jí)及以下級(jí)別門診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診血透治療，不受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)鄉(xiāng)級(jí)目錄對(duì)血液透析相關(guān)項(xiàng)目的限制。

（五）門診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循門診血透診療規(guī)范，合理檢查、合理用藥、合理治療，首先選用醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的治療項(xiàng)目、藥品。使用醫(yī)療保險(xiǎn)目錄以外的治療項(xiàng)目、藥品應(yīng)由參保人員簽字同意。未經(jīng)參保人員簽字同意使用醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的治療項(xiàng)目、藥品，產(chǎn)生的費(fèi)用由門診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（六）門診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，不得違反診療常規(guī)，縮減必要的檢查、藥品、診療項(xiàng)目，降低診療服務(wù)水平；不得將屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員；不得采用不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段開展門診血透。

五、患者管理

（一）參保人員應(yīng)在門診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主選擇一家進(jìn)行門診血透治療，原則上一個(gè)自然年度不得變更，確需變更的，應(yīng)事前到與擬選擇門診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案。

（二）參保人員個(gè)人信息發(fā)生變化或中斷門診血透，應(yīng)及時(shí)告知門診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）參保人員應(yīng)簽收門診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的門診血透知情同意書。拒不簽收的，其發(fā)生的門診血透醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。

（四）我市參保人員在本市行政區(qū)域外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受門診血透治療，按現(xiàn)行異地就醫(yī)政策及門診特殊疾病管理辦法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（五）參保人員應(yīng)遵守本通知及其它醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，自覺抵制各種違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為，有權(quán)舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他參保人員違規(guī)行為。參保人員弄虛作假騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按相關(guān)規(guī)定處理。

六、結(jié)算管理

參保人員在門診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診血透醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人自付的部分由參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付的部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局另行制定。

七、工作要求

（一）各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)門診血透政策宣傳，確保這一惠民政策深入人心，落到實(shí)處。

（二）各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要實(shí)時(shí)掌握政策落實(shí)動(dòng)態(tài)，對(duì)政策實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)反映并妥善處理。

（三）市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)門診血透認(rèn)定和治療的管理，建立考核標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，適時(shí)開展第三方專家評(píng)審。

八、本通知與《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》（成人社發(fā)〔2015〕226號(hào)）不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

本通知從2015年7月1日起施行，有效期3年。施行過(guò)程中的有關(guān)問(wèn)題由市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

 

附件：門診血透認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)定所需資料和診療范圍

          

 

                                                                                                      成都市人力資源和社會(huì)保障局

                                                                                                                     2015年6月12日

附件

 

門診血透認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)定所需資料

和診療范圍

 

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

（一）CKD5期患者，非糖尿病腎病eGFR<10ml/min，糖尿病腎病eGFR<15ml/min。

（二）CKD3-5期內(nèi)科保守治療無(wú)效，合并嚴(yán)重并發(fā)癥需要長(zhǎng)期維持透析者。

（三）急性腎損傷除外。

（四）出具具有認(rèn)定資格醫(yī)院的有確診意義的相關(guān)化驗(yàn)檢查資料，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查、超聲檢查結(jié)果。

【認(rèn)定需提供的資料】

參保人員申請(qǐng)認(rèn)定門診血透時(shí)，應(yīng)提供以下資料：

（一）本人有效身份證件（原件與復(fù)印件）和社?？?；

（二）認(rèn)定機(jī)構(gòu)的檢查報(bào)告及近期有確診意義的就醫(yī)治療資料；

（三）6個(gè)月以內(nèi)的出院證明書（原件蓋章或病案室復(fù)印件蓋章）或門診診斷證明書（原件蓋章）。

【診療范圍】

（一）血液凈化治療。

（二）慢性腎臟病的藥物治療。

（三）慢性腎臟病并發(fā)癥的治療。

（四）與慢性腎臟病及其并發(fā)癥相關(guān)的檢查。